Historia Clínica Masculina

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¿Cuál es su MOTIVO DE CONSULTA?

¿Está interesado en un tratamiento en específico?

GEL
PELLET
NO SÉ

¿Tienes alergia a algún medicamento, comida o a algo más?

Sí
No

¿Cuál y qué reacción tienes?

¿Existen enfermedades importantes en tus familiares? Padre, madre, abuel@s, herman@s o hij@s

¿Tienes o has tenido alguna enfermedad de importancia? ¿ qué tratamiento toma? explique

¿FUMA?

SI
NO
ANTES

¿Tomas alcohol mas de 3 veces por semana?

SI
NO
ANTES

PRIMERA ETAPA DE PREGUNTAS: ¿Has notado una disminución del deseo sexual/libido (falta de placer en el sexo, falta de deseo para el coito)?

Si
No
Ocasionalmente

¿Qué tan frecuente tienes erecciones matutinas? *

Casi diario
1 - 3 por semana
1 - 2 al mes
No lo se

¿Qué tan frecuente es tu actividad sexual? (Masturbación o con pareja) *

3-5 por semana
1 por semana
1 - 2 al mes
Muy ocasionalmente

¿Has notado una disminucion en tu rendimiento sexual?

Si
No
Ocasionalmente

Normalmente, ¿quien da el primer paso para inciar la actividad sexual? *

Yo
Mi pareja

¿Cómo calificarias tu confianza en poder conseguir y manterner una erección? *

Baja
Moderada
Alta

En el acto sexual, ¿qué tan frecuente las erecciones son suficientemente rigidas para la penetración? *

Nunca
A veces
Siempre

En el acto sexual, ¿qué tan frecuente se disminuye la rigidez despues de la penetración? *

Nunca
A veces
Siempre

En el acto sexual, ¿qué tan frecuente puedes mantener la erección hasta terminar? *

Nunca
A veces
Siempre

¿Logras llegar al orgasmo? *

Nunca
A veces
Siempre

¿Ocasionalmente llegas a tener alguna eyaculación precoz o antes de lo esperado? *

Nunca
A veces
Siempre

¿Tardas mucho en alcanzar el orgasmo? *

Nunca
A veces
Siempre

El nivel de satisfaccion despues del acto lo consideras *

Altamente placentero
Ligeramente placentero
Bajo o nulo

SEGUNDA ETAPA DE PREGUNTAS: Disminución de su sensación de bienestar (estado de salud general)

Dolor en las articulaciones y dolor muscular

Sudor excesivo o sofocos no relacionados con el ejercicio

Problemas de sueño (dificultad para quedarse dormido, dificultad para dormir de un tirón, se despierta temprano y se siente cansado, sueño ligero, insomnio)

Mayor necesidad de dormir, a menudo se siente cansado

Irritabilidad (se siente agresivo, se enfada fácilmente por pequeñas cosas, malhumorado)

Nerviosismo (tensión interior, agitación, se siente inquieto)

Ansiedad (sentimiento de pánico)

Estado de ánimo depresivo

Agotamiento físico/falta de vitalidad

Dismiunción de la fuerza muscular

Perdida de la masa muscular

Perdida de altura

¿Algun otro sintoma o comentario para su historia clínica?

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